ALLEGATO B  (modello di domanda)

                                                                                                     Al  Ministero degli Affari Esteri
                                                                                                               D.G.P.C.C. - Uff. iv- 00194 roma

Il sottoscritto (cognome e nome)_____________________________________________________
Nato a (città e provincia)_____________________________________Il ____________________
Domiciliato a (città e provincia)_____________________________________________________
C.A.P.____________________ via___________________________________________________
Tel._____________________________Fax______________e-mail_________________________
ordinario di________________________________ Classe concorso________________________ 
In servizio presso_________________________________________________________________
(città e provincia)__________________________________C.A.P.__________________________
via_____________________________________________________________________________
tel.________________________________Fax_______________e-mail______________________
inserito nello specifico ruolo di attuale appartenenza dal __________________________________ 

chiede di partecipare agli esami di stato all'estero per l'anno sc. 2000-01
Preferibilmente in una di queste sedi  (indicarne non più di quattro):
1._________________________________________	2._________________________________________	
3._________________________________________	4._________________________________________	

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi delle Leggi nn. 15/68 e 127/97:
•	di essere / non essere disponibile per qualsiasi altra sede (depennare la voce che non interessa);
•	di non aver subito condanne penali né di avere procedimenti penali in corso a proprio carico;
•	di non aver subito provvedimenti disciplinari di alcun tipo e di non averne in corso;
•	di non aver ricevuto altro tipo di nomina dal M.A.E. per gli esami di licenza media, ex maturità, esami finali di Stato o dei corsi ex L. n. 153/71 negli ultimi due anni precedenti l'anno scolastico 1999/2000. 
Il sottoscritto dichiara altresì di essere disposto a viaggiare con il mezzo più rapido ed economico prescelto dall'Amministrazione. Allega curriculum dettagliato e firmato (all. C2).

                      Data__________________

                      Firma______________________________________
(cognome e nome per esteso e leggibile)

a cura della competente autorita'  SCOLASTICA O ACCADEMICA  PER NULLA-OSTA

                                                                             (timbro e firma della competente autorità)

Data: ________________________                Firma: _____________________________________